| Утверждение | Совсем нет | Слабо выражено | Выражено | Очень выражено |
| 1. Я нахожусь в напряжении | Совсем нет | Слабо выражено | Выражено | Очень выражено |
| 2. Я расстроен | Совсем нет | Слабо выражено | Выражено | Очень выражено |
| 3. Я тревожусь о будущем | Совсем нет | Слабо выражено | Выражено | Очень выражено |
| 4. Я нервничаю | Совсем нет | Слабо выражено | Выражено | Очень выражено |
| 5. Я озабочен | Совсем нет | Слабо выражено | Выражено | Очень выражено |
| 6. Я возбужден | Совсем нет | Слабо выражено | Выражено | Очень выражено |
| 7. Я ощущаю непонятную угрозу | Совсем нет | Слабо выражено | Выражено | Очень выражено |
| 8. Я быстро устаю | Совсем нет | Слабо выражено | Выражено | Очень выражено |
| 9. Я не уверен в себе | Совсем нет | Слабо выражено | Выражено | Очень выражено |
| 10. Я избегаю любых конфликтов | Совсем нет | Слабо выражено | Выражено | Очень выражено |
| 11. Я легко прихожу в замешательство | Совсем нет | Слабо выражено | Выражено | Очень выражено |
| 12. Я ощущаю свою бесполезность | Совсем нет | Слабо выражено | Выражено | Очень выражено |
| 13. Я плохо сплю | Совсем нет | Слабо выражено | Выражено | Очень выражено |
| 14. Я ощущаю себя утомленным | Совсем нет | Слабо выражено | Выражено | Очень выражено |
| 15. Я эмоционально чувствителен | Совсем нет | Слабо выражено | Выражено | Очень выражено |